| 姓名 | 郭波 | 性别 | 男 | 年龄 | 40岁 |
| 户籍地址 | 四川省 眉山市 洪雅县 莲花街8号 | 科室 | 精三科 | ||
| 身份证号码 | 513824198510240914 | ||||
| 医保类型 | 城乡居民 | 医疗费结算方式 | 医保后自费款进入肇事肇祸项目 | 生活费结算方式 | 自费 |
| 预交款类型 | 生活费 | 预交款金额 | ¥2,000.00 | 操作员 | 系统管理员 |
| 预交支付方式 | 现金 | 预交款时间 | 2025-12-25 23:02:30 | ||
| 姓名 | 郭波 | 性别 | 男 | 年龄 | 40岁 |
| 户籍地址 | 四川省 眉山市 洪雅县 莲花街8号 | 科室 | 精三科 | ||
| 身份证号码 | 513824198510240914 | ||||
| 医保类型 | 城乡居民 | 医疗费结算方式 | 医保后自费款进入肇事肇祸项目 | 生活费结算方式 | 自费 |
| 入院日期 | 2025-11-10 12:31:00 | 出院日期 | 在院 | 住院天数 | 45天 |
| 住院期间费用 | ¥828.00 | 入院预交金额 | ¥2,000.00 | 应退金额 | ¥1,172.00 |
| 住院期间充值 | ¥0.00 | ||||
| 患者/家属签名:___________________ | 关系:___________________________ | ||||
| 姓名 | 郭波 | 性别 | 男 | 年龄 | 40岁 |
| 户籍地址 | 四川省 眉山市 洪雅县 莲花街8号 | 科室 | 精三科 | ||
| 身份证号码 | 513824198510240914 | ||||
| 医保类型 | 城乡居民 | 医疗费结算方式 | 医保后自费款进入肇事肇祸项目 | 生活费结算方式 | 自费 |
| 预交款类型 | 零花钱 | 预交款金额 | ¥0.00 | 操作员 | 系统管理员 |
| 预交支付方式 | 现金 | 预交款时间 | 2025-12-26 07:02:30 | ||
| 姓名 | 郭波 | 性别 | 男 | 年龄 | 40岁 |
| 户籍地址 | 四川省 眉山市 洪雅县 莲花街8号 | 科室 | 精三科 | ||
| 身份证号码 | 513824198510240914 | ||||
| 医保类型 | 城乡居民 | 医疗费结算方式 | 医保后自费款进入肇事肇祸项目 | 生活费结算方式 | 自费 |
| 入院日期 | 2025-11-10 | 出院日期 | 在院 | 住院天数 | 45天 |
| 住院期间消费 | ¥0.00 | 入院预交金额 | ¥0.00 | 住院期间充值 | ¥100.00 |
| 应退金额 | ¥100.00 | ||||
| 患者/家属签名:___________________ | 关系:___________________________ | ||||